Ser
cirurgião pediátrico é ter nas nossas mãos a vida das crianças e
consequentemente o futuro das famílias. Significa fazer a diferença para muito
tempo, muitas vezes com um único procedimento. A cirurgia pediátrica atua
essencialmente em 4 diferentes setores que se dividem em Cirurgia
Gastrointestinal, Cirurgia Plástica, Cirurgia Urológica e Cirurgia Torácica.
Em que momento do seu percurso académico
decidiu que tinha interesse em seguir esta especialidade?
Desde
o momento em que fiz a Residência de Cirurgia, no 5º ano do curso, que sabia
que a minha escolha seria uma especialidade com um componente cirúrgico
importante porque gostava muito do ambiente do bloco operatório e sentia que os
cirurgiões tinham um sentido prático, eram capazes de resolver os problemas
rapidamente e definitivamente através de um procedimento cirúrgico. Para além
disso, sempre me fascinou a parte técnica da cirurgia, pela destreza e
elegância dos movimentos do cirurgião. Esta é uma parte da qual não conseguia
abdicar.
Quais as principais razões para ter tomado
esta escolha? O que mais procurava e entusiasmava nesta decisão?
No
momento da escolha, Cirurgia Pediátrica era a segunda opção depois de Cirurgia Plástica.
Gostava da especialidade por ser muito completa e abrangente, por obrigar a
competências cirúrgicas bastante diversas como as cirurgias abertas, cirurgias
laparoscópicas, cirurgia mais macroscópica mas também mais minuciosa e
delicada. Por outro lado, também me interessava o trabalho com crianças, o desafio
que é manter um clima leve, tirar os medos, juntar alguma brincadeira aos
momentos para as distrair e assim as poder ajudar. Outro fator que me fez
escolher a Cirurgia Pediátrica é a importância que considero que representa a
saúde das crianças.
Quais são os principais locais/serviços
onde acontece o seu trabalho diário?
O
nosso serviço está localizado no Hospital Pediátrico de Coimbra, onde decorre
todo o nosso trabalho. Diariamente, o tempo é dividido entre o bloco operatório
(central e ambulatório), as enfermarias (de Cirurgia Pediátrica, Cuidados
Intensivos e outros serviços que requeiram a nossa avaliação), as consultas e a
urgência.
Como descreveria o ambiente entre médicos internos/médicos
especialistas/enfermeiros/doentes
nos serviços por onde passa? Como é a entreajuda entre os médicos mais e menos
experientes?
O
nosso serviço é pequeno com 8 especialistas e 4 internos. Penso que é por esse
motivo que mantemos uma relação de alguma proximidade, em que toda a gente se
conhece bastante bem. O ambiente entre internos é de grande proximidade e de
grande entreajuda, que se nota em momentos de realização de trabalhos científicos e na realização do
currículo cirúrgico, sendo que os internos mais velhos ajudam os mais novos;
por exemplo quando surge uma cirurgia mais interessante e rara, rapidamente nos
informamos uns aos outros. A grande maioria dos especialistas está sempre
disponível para discutir cada caso e ajudar em todos os momentos se os internos
tiverem necessidade. Penso que tal como acontece em qualquer serviço, por vezes
há momentos transitórios de maior tensão, mas que são vividos sobretudo entre
os especialistas.
Considera que existe idoneidade na maior
parte das valências pelas quais passa? Como é a qualidade de ensino?
Eu
diria que todas as valências têm idoneidade durante a especialidade, pelo
grande volume e grande diversidade de casos e de doentes que é possível ter
quando se está num hospital tão grande como o CHUC. Ainda assim, há períodos
dos estágios em que os internos são valorizados mais pela sua capacidade de
produzirem trabalho útil do que no sentido de serem formados com vista a
exercerem autonomamente no futuro. Por vezes, a quantidade de trabalho é tão grande
que nem sempre há tempo para os internos aprenderem ao seu ritmo e poderem
esclarecer as dúvidas que naturalmente aparecem. Muitas vezes, principalmente
nas especialidades de adultos, terão que avaliar e tomar atitudes em relação a
doentes (no internamento, na urgência), que podem não ser as mais adequadas ou
podem não ser tão acertadas como as de uma especialista. Ao mesmo tempo, por
vezes sente-se pouca disponibilidade, principalmente pelo pouco tempo
disponível, para se explorarem as falhas técnicas e tentar corrigi-las.
Existe, no seu trabalho, a possibilidade
de realizar estágios complementares (estrangeiro, formação complementada noutro
centro, …)?
Durante
o internato, a maior parte do tempo é passada no nosso serviço de origem
(cumulativamente cerca de 3 anos e meio). Os estágios obrigatórios incluem 1
ano na Cirurgia Geral, nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) e 6 meses
em algumas valências da Pediatria (Hepatologia, Gastroenterologia, Neonatologia
e Cuidados Intensivos Pediátricos) no Hospital Pediátrico de Coimbra e numa das
maternidades em Coimbra. Durante o resto do internato, há espaço para 6 meses
de estágios opcionais em especialidades de adultos (que geralmente são
cumpridas nos HUC) e 6 meses de estágios opcionais de Cirurgia Pediátrica que
podem ser realizados noutras instituições nacionais ou internacionais.
Como descreveria um dia de trabalho nesta
especialidade? Como caracteriza o nível de esforço e de dedicação a que é
sujeito diariamente, na sua profissão?
Um dos
aspetos mais desafiantes e viciantes da minha especialidade é que os dias
raramente são iguais uns aos outros, sendo que estamos constantemente a ser
surpreendidos com desafios que poucas vezes contactamos anteriormente e com
casos diferentes. Ainda assim, o dia começa habitualmente por volta das 8h em
que vamos avaliar as crianças antes de estas irem para o bloco operatório.
Depois, geralmente as cirurgias eletivas ocorrem durante a manhã. Nos
intervalos entre cirurgias, tentamos ir orientando as crianças do internamento
ou outros pequenos recados que aparecem regularmente, como algum penso (dos
traumas, das queimaduras ou pós-operatórios). À tarde, há frequentemente
consultas e avaliamos o restante internamento. Avaliamos ainda os meninos que
irão ao bloco no dia seguinte e pedimos o estudo pré-operatório, se necessário.
Depois de ir para casa, estudamos as cirurgias e os procedimentos que vão ter
lugar no dia seguinte. Nos dias mais livres e no fim-de-semana, estudamos
outros assuntos mais gerais da cirurgia pediátrica e produzimos trabalhos
científicos, como artigos, pósteres e apresentações. Uma vez por semana, temos
a reunião de serviço em que são discutidos brevemente os doentes que estão internados
e onde se planeia a logística das semanas seguintes relativamente ao bloco
operatório, urgências e consultas.
Considera que esta especialidade é capaz
de dar uma boa abertura para a existência de hobbies? E relativamente à vida
pessoal/familiar?
Durante
o internato, o tempo livre é escasso e é imprevisível, pelo que é difícil ter
outras atividades regulares durante a semana. Já ao fim-de-semana, há mais
tempo e é possível ter outras atividades nos tempos livres, uma vez que durante
quase todo o internato não temos que fazer urgência ao fim-de-semana. Enquanto
especialista, diria que o tempo livre é mais previsível, mas com uma carga de
urgências maior do que os internos e por isso com menos tempo livre aos fins de
semana e feriados. Pode dizer-se que é uma especialidade com possibilidade para
criar uma vida familiar, na medida em que todos os especialistas têm vidas
familiares com filhos.
Relativamente à carga horária, como
considera ser a sua carga de trabalho e como descreve as restantes obrigações
(horas de trabalho extra, bancos, …)? Ainda nesta questão, o que varia, ao longo
dos anos de internato?
Durante
o internato, atualmente, os internos fazem 1 turno de urgência de 12 horas e
não fazem noites nem fins-de-semana. No último ano do internato, os internos
passam a fazer urgência como especialista e por isso passam a fazer noites e
turnos de 24h sendo que no total fazem aproximadamente 10- 12 turnos de 12
horas por mês. Até ao momento, não temos bloco adicional e por isso não temos
horas extraordinárias oficiais. Em termos de horário semanal, temos, em teoria,
de cumprir 40 horas, acabando por fazer quase sempre mais de 50 horas.
Como interno, como é/foi o seu grau de
independência nas técnicas e abordagem para com os doentes?
Diria
que o nosso grau de independência seja talvez ligeiramente inferior ao de
outras especialidades cirúrgicas com que já contactei, como no caso da Cirurgia
Geral. O lado positivo disto é que não recai demasiada responsabilidade
precocemente sobre os internos. Os internos são mais apoiados pelos especialistas
do serviço e estes estão sempre disponíveis para as dúvidas que vão surgindo,
evitando que façamos procedimentos ou cirurgias para as quais ainda não estamos
preparados. Desta forma, a nossa evolução tem mais a conta a formação e os
desafios são mais adequados ao estadio do internato em que nos encontramos.
Sendo assim, a parte técnica desenvolve-se de forma gradual, sendo que as oportunidades
vão surgindo naturalmente. Ao mesmo tempo, há poucos períodos em que os
internos estão todos simultaneamente no serviço, o que permite que cada um
tenha espaço para criar o seu próprio currículo sem demasiada pressão.
Objetivamente falando, os internos desempenham o papel de cirurgião principal
na maioria das cirurgias do ambulatório desde os primeiros 6 meses, como na reparação
de hérnias inguinais, umbilicais e ventrais, na circuncisão, na excisão de
lesões da pele, nas orquidopexias no caso de testículos mal descidos e nas
unhas encravadas. Depois, começam a fazer algumas cirurgias mais simples dos
setores por onde vão passando a partir do 3º ano (quando voltam dos estágios
obrigatórios da Cirurgia Geral e da Pediatria) e vão evoluindo gradualmente. Em
contexto de urgência, o interno faz urgência como 3º elemento e fica a maior
parte do tempo com o telefone do serviço, sendo que faz a primeira avaliação do
doente e pode contactar o especialista quando surgir alguma dúvida. Os internos
fazem consulta, inicialmente a consulta geral de Cirurgia Pediátrica, e depois
vão começando a fazer autonomamente a consulta dos setores por onde passam,
sendo que no nosso serviço não há consultas em nome próprio, nem de Cirurgia
Pediátrica geral nem dos diferentes setores. A visita aos doentes do
internamento é feita por quem está no serviço, sendo que, durante a semana, os
internos encarregam-se da maioria dos doentes e aos fins-de-semana são os
especialistas. Geralmente, o internamento da Cirurgia Pediátrica é menos trabalhoso
do que o de outras especialidades médicas ou até mesmo a Cirurgia Geral. Ainda
assim, em toda a nossa atividade, sempre que há alguma dúvida ou alguma
complicação é fácil contactar rapidamente um especialista, que ajuda
prontamente a abordar o problema.
Quais as subespecialidades pelas quais se
poderá optar? Existe liberdade total para esta escolha? Como acontece o
processo?
Dentro
da especialidade, existem médicos mais dedicados a cada um dos setores
(Cirurgia Urológica, Cirurgia Plástica, Cirurgia Gastrointestinal e Cirurgia
Torácica), apesar de não serem subespecialidades formais. Geralmente, o
processo de atribuição dos setores ocorre após o término da especialidade e
tem-se prendido com a necessidade do serviço nesse momento. No entanto, todos
têm que saber resolver problemas urgentes de todos os setores de forma a
poderem abordar estes doentes na urgência. Ao mesmo tempo, há procedimentos
mais gerais, como a cirurgia de ambulatório, que cabem também a todos os
médicos do serviço de forma rotatória.
Como acontecem os momentos de avaliação?
Em que período do ano? Qual o grau de dedicação e maiores dificuldades?
No
nosso serviço existem dois momentos de avaliação formal, um no final do 3º ano,
que marca o meio do internato e outro exame que é o exame final da
especialidade. O exame do meio do internato consiste na colheita de uma
história clínica num dia e no dia seguinte há discussão da história clínica e
de outros temas variados da cirurgia pediátrica. Como me encontro no 3º ano,
ainda não fiz nenhum exame.
Qual diria ser a maior dificuldade que
encontra nesta especialidade?
Apesar
de ter ainda relativamente pouca experiência e pouca responsabilidade
comparando com os meus colegas especialistas, diria que a maior dificuldade
relativamente à minha especialidade é a possibilidade de fracasso na população
pediátrica. As crianças têm uma mortalidade associada às suas patologias
bastante inferior à dos adultos. Um dos motivos para isto é o facto de as
grandes malformações (que tinham grande mortalidade associada no passado) serem
cada vez mais raras com a vinda do diagnóstico pré-natal e da liberalização do
aborto. Por outro lado, as crianças geralmente têm uma melhor capacidade de
recuperação do que os adultos, face às mesmas circunstâncias, pela sua
fisiologia própria e pelo facto de terem muitas vezes menos co-morbilidades
associadas. Felizmente, tudo isto melhora o outcome nas crianças
comparativamente com os adultos. Apesar de ser raro, aparecem, porém, situações
limite com mortalidade associada. E o facto de as crianças serem a maior
prioridade das suas famílias e em quem devemos investir tudo quanto pudermos,
coloca maior pressão nas decisões – que tantas vezes precisam de ser rápidas.
São exemplos disto o trauma, as queimaduras ou procedimentos life-saving no bloco
operatório. Qualquer decisão menos acertada relativamente a uma criança tem
consequências em toda a sua vida futura e na sua família. Penso que a
capacidade de lidar com estes momentos menos bons será uma das mais difíceis de
aprender na Cirurgia Pediátrica.
Quais os principais fatores positivos na
sua especialidade?
Pelo
mesmo motivo que os fracassos são a parte mais complicada de gerir, os sucessos
são o principal fator positivo da minha especialidade e aquilo que nos faz ter
força para trabalhar a cada dia. E na Cirurgia Pediátrica, a regra é o sucesso.
Por outro lado, ao contrário de muitas especialidades de adultos, é raro não se
investir num doente por causa das co-morbilidades, da pouca vida de relação ou
da baixa expectativa de uma vida futura com qualidade. Nas crianças, investe-se
quase sempre tudo quanto é possível. Sendo uma especialidade cirúrgica, tem
ainda a grande vantagem de o raciocínio ser prático e os problemas são muitas
vezes resolvidos com uma intervenção, o resultado e o benefício da nossa ação
fica imediatamente à vista. Por último, esta é uma especialidade muito completa
que abrange cirurgia major e minor, em idades muito diversas - desde
recém-nascidos prematuros até adolescentes de 17 anos (com corpo de adulto) e
onde é preciso dominar áreas cirúrgicas muito diversas e conhecer bem o doente pediátrico,
os cuidados intensivos e saber por vezes evitar a cirurgia e optar por técnicas
minimamente invasivas, como a endoscopia digestiva e a embolização com o apoio
da radiologia. Tudo isto torna a Cirurgia Pediátrica apaixonante. Em relação
aos diferentes serviços de Cirurgia Pediátrica do país, há uma vantagem evidente
que é a transplantação hepática, que apenas existe no nosso centro. Para além
disso, por ser o único hospital terciário da região centro, consegue ter uma
variedade bastante grande de doentes e de patologias. Na minha opinião, é um
serviço muito competente que, no mínimo, está entre os melhores serviços
nacionais de Cirurgia Pediátrica.
Como descreveria a sua especialidade em
relação à possibilidade de: progressão de carreira; enveredar pela carreira
investigacional; constante inovação científica; oportunidades de trabalho tanto
no setor privado como público?
Como
em qualquer área da prática médica, na Cirurgia Pediátrica há neste momento
dificuldade na contratação pelos hospitais após o internato, pela insuficiência
de vagas. Sendo a Cirurgia Pediátrica uma especialidade que existe num número
reduzido de hospitais em Portugal, há a possibilidade de termos dificuldade em
ficar a trabalhar como efetivos imediatamente após o exame de especialidade e
podemos até ser obrigados a exercer como especialistas num hospital que fique
longe das nossas famílias. A
especialidade de Cirurgia Pediátrica permite fazer carreira investigacional,
sendo que existem centros em Portugal que fazem investigação nomeadamente na
área da Cirurgia Experimental e da Cirurgia Minimamente Invasiva com modelos
animais. A inovação científica, tal como em qualquer especialidade, depende
essencialmente do grau de interesse pessoal, da capacidade de cada um de
procurar informação nova, de continuar a discutir casos com os colegas e a
questionar constantemente se os métodos, técnicas ou atitudes terapêuticas que
se usam no dia-a-dia são as mais indicadas, ou se, pelo contrário há
alternativas potencialmente melhores. Ainda assim, pode afirmar-se que,
comparando com outras especialidades, na Cirurgia Pediátrica, há um número
pequeno de iniciativas científicas nacionais, sendo que existe um único
congresso de Cirurgia Pediátrica anual, por exemplo. Ao mesmo tempo, o apoio
financeiro para a participação em formações ou congressos internacionais é
praticamente inexistente, o que também difere de outras especialidades. Na
Cirurgia Pediátrica, há uma dominância evidente do setor público em relação ao
setor privado, sendo este último escasso e onde se realiza principalmente
cirurgia de ambulatório, como reparações de hérnias, circuncisões,
orquidopexias, cirurgias da pele.
Escolhia novamente esta especialidade?
Está a corresponder às expectativas que tinha? Quais foram as principais
surpresas?
Escolheria
novamente a mesma especialidade sem hesitar. A minha especialidade está a
corresponder e a
superar as minhas expectativas. Diria que é necessário mais talento/arte ou,
por outro lado, estudo/dedicação para se prosseguir esta especialidade? Penso
que no caso da Cirurgia Pediátrica é necessário uma dose equilibrada de talento
e de dedicação. O componente técnico das cirurgias e dos procedimentos
realizados aprende-se com recurso a repetição dos movimentos e treino, e
qualquer pessoa consegue aprender a operar com o treino suficiente. Penso que
se pode comparar a cirurgia ao desporto, em que a parte técnica é tão
importante como a capacidade de compreender o jogo, o domínio das duas em
conjunto é que permite agir com simplicidade e eficácia. Sendo assim, alguns,
com maior talento, conseguirão atingir os mesmos objetivos com menor treino e
alguns conseguirão com o mesmo treino realizar as cirurgias mais complexas, com
melhor taxa de sucesso. Mas na Cirurgia Pediátrica, continua a ser essencial um
domínio da parte teórica, fora do bloco operatório, sendo muitas vezes mais
importante saber quando não operar um doente e em vez disso optar por um
tratamento conservador ou menos invasivo.
Tem alguma consideração importante a fazer
que ainda não tenha sido abordada?
Em
jeito de conselho, acrescento que a decisão sobre a escolha da especialidade é
importante e define sem dúvida um rumo na nossa vida profissional e no caso da
carreira médica que se confunde muitas vezes com a vida pessoal. Ainda assim,
penso que a decisão sobre a escolha da especialidade é de certa forma
sobrevalorizada. Não existe um único caminho capaz de trazer a felicidade. É
essencial, para esta escolha, que se definam algumas áreas de que mais se gosta
e que se excluam algumas opções que não são de todo compatíveis com o próprio,
isto é, nem todas as pessoas são capazes de gostar de todas as especialidades.
Mas, no final, o principal determinante da felicidade é a capacidade de
adaptação à escolha que se fez e a vontade de vencer desafios, que todas as
especialidades trazem incondicionalmente. Depois de escolhida a especialidade,
deve vestir-se a camisola e tentar ser o melhor possível, mantendo sempre uma
grande humildade e sabendo que há sempre muito mais para aprender, em qualquer
fase da carreira.
Texto redigido com José
Pedro Lopes, interno do 3º ano de Cirurgia Pediátrica no Hospital Pediátrico de Coimbra (CHUC)
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