O Rescaldo da Nova Prova

Segunda feira, 18 de novembro, pelas 19h, decorreu um movimento em massa dos estudantes de Medicina com repercussão a nível nacional – Porto, Coimbra e Lisboa – do qual constou a assinatura de uma carta com propostas de resolução dos problemas que os estudantes de medicina estão a atravessar, o que se vê repercutido numa própria inviabilidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Este movimento apoiou sobretudo os colegas que prestavam exame, e reivindicou direitos pelos próximos.

O objetivo das cartas passou por chegar ao Ministério da saúde e Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, pela mão da Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), já que sendo registadas, existe a obrigatoriedade de resposta.

Em Coimbra, Trouxemil, houve a oportunidade de entrevistar a Vice-presidente da Associação Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM), Carolina Caminata; a presidente do Núcleo de Estudantes de Medicina da Associação Académica de Coimbra (NEM/AAC), Catarina Dourado; o Presidente do Núcleo de Estudantes de Medicina da Universidade da beira Interior, Francisco Capinha; e os Mestres em Medicina e prestadores de Prova Nacional de Acesso à Especialidade, Dra. Cátia Sólis e Dr. Pedro Silva.

Catarina Dourado, quais são as principais críticas tecidas pelos estudantes, que os moveu a realizar o movimento?

Existe um problema no panorama nacional que temos enfrentado nos últimos anos e que a ANEM tem debatido afincadamente. Os estudantes não sabem o número exato de médicos que exercem medicina, tanto a nível público como privado e setor social; não sabem as exatas necessidades médicas da população a nível de especialidades, ou distribuição por região. Neste sentido vem a proposta da ANEM, depois de várias petições apresentadas em Assembleia da República com soluções para este problema, mas que têm vindo a ser constantemente ignoradas. Assim, vimos neste esforço conjunto com os candidatos que realizam a prova e os estudantes que se deslocam às caves de Coimbra, para que cheguem aos referidos Ministérios e possa ser feita alguma coisa.

Acrescento que não temos uma avaliação das necessidades do País que adeque as necessidades formativas pós-graduadas em termos de especialização médica e distribuição geográfica pelas regiões mais deficitárias dessas mesmas especialidades, para que depois também possam ser adequadas ao número de vagas, ao numerus clausus no curso de Mestrado Integrado em Medicina, para que a longo prazo haja um planeamento integrado dos recursos em Saúde.

Francisco Capinha, quais as propostas que considera mais relevantemente mencionadas na carta para solucionar o problema identificado?

A carta propõe um observatório para o planeamento de recursos humanos em saúde, que vem em Diário da República, e o objetivo passa por ter uma estrutura que congregue não só a Tutela, mas também a Ordem dos Médicos, o Conselho de Escolas Médicas Portuguesas, o próprio Conselhos de Reitores da Universidade Portuguesa, servindo para aferir quais são as necessidades de recursos humanos em saúde em Portugal, e que permita estabelecer um planeamento estratégico do SNS a médio e longo prazo, e não só com medidas rápidas. É necessário que haja uma estrutura que consiga fazer o planeamento para sabermos onde temos de atuar, integrando e articulando aquilo que são necessidades do pós-graduados, profissionais de saúde efetivamente no ativo; e aquilo que são as necessidades de formação, isto é, no pré- graduado, quantos estudantes precisamos de formar e para que especialidades, o que  precisamos dos profissionais de saúde para termos um sistema eficiente e funcional.

Francisco, enquanto estudante da Universidade da beira Interior, hoje tiveste que te deslocar a Coimbra porque neste momento nem todas as cidades sede de escolas médicas têm possibilidade de realização de prova.

Sim, é o meu caso particular, que venho da Beira Interior, mas esta também é uma realidade da Universidade do Minho e da Universidade do Algarve, sendo que esta última nunca teve possibilidade de realização de prova e quer lutar para a ter, pois é uma grande limitação. No fundo os nossos estudantes estão dispersos pelo país, com custos acrescidos de deslocação e estadia, pontos muitos negativos que esperamos alterados num próximo ano. Questão que se pretende ver revertida para Braga e Covilhã, estendida para o Algarve.

Carolina Caminata, que resposta é espera da parte da Tutela?

A ANEM está a conversar com estes Ministérios há vários meses e nunca se passou da fase de conversação. Nunca se chegou à finalização e a uma proposta que realmente satisfizesse as necessidades do SNS de momento. O que esperamos é realmente a concretização da proposta para planeamento dos recursos de saúde em Portugal, no Diário da República, achamos ser uma necessidade grande deste momento.

Acrescento que a chave da resolução do problema também passa por juntar estes dois ministérios, que estão tão envolvidos na formação dos estudantes de Medicina em Portugal, que comecem a reunir para planear os recursos humanos em Portugal.

Interpelados os prestadores da Prova Nacional de Acesso à Especialidade, a nova prova correspondeu às expectativas criadas e deu reposta os flagelos identificados à anterior? O que achou da iniciativa do movimento das cartas?

Dra. Cátia Sólis: Em relação à Prova Piloto, o exame foi muito mais difícil e o tempo insuficiente para o seu término, havendo perguntas com a extensão de uma página ao integrarem análises laboratoriais e muito texto, muito também desnecessário e inútil para a resposta à questão. Em relação aprova anterior existe maior justiça, uma vez que pode ser questionada qualquer coisa, dada a amplitude da matriz e, portanto, não há forma das perguntas se repetirem constantemente. Há um maior apelo ao raciocínio clínico do que à memória.

Quanto ao movimento, gostei da ideia porque transpareceu o interesse e preocupação de todos para com o futuro. A Medicina está a “afundar” e quando entrámos no curso tal não se previa. O que parecia estável tornou-se uma incógnita. Há cada vez mais médicos não especializados e isso assusta. Sinceramente quando me perguntam se vale a pena entrar no Curso de Medicina, aconselho a ponderarem bem essa escolha.

Dr. Pedro Silva: Esta prova constitui uma maior aproximação àquilo que é a prática clínica, relativamente à anterior. No entanto, há certos pontos a ajustar: os enunciados por vezes demasiado longos não incentivam ao raciocínio clínico, mas sim à memorização, pelo que quase não há tempo nenhum para pensar. Acho positivo a ANEM levar as nossas reivindicações aos Ministérios, porém, acho que a situação não se vai alterar, devido às restrições impostas pelo Executivo.

A cobertura do evento terminou com a convicção de que, por mais incerto que seja o futuro da formação Médica em Portugal, os estudantes estão unidos numa luta perseverante e resistente pela qualidade da formação médica e, acima de tudo, pela melhor qualidade de prestação de serviço aos utentes.

Sara Meirinhos, 5º ano

Terapêuticas Não Convencionais

A “Lei do enquadramento base das terapêuticas não convencionais”, Decreto Lei no 45/2003, 22 de agosto, estabelece o “enquadramento da atividade e do exercício dos profissionais que aplicam as terapêuticas não convencionais, tal como são definidas pela Organização Mundial de Saúde”. Considera que delas fazem parte aquelas que “partem de uma base filosófica diferente da medicina convencional e aplicam processos específicos de diagnóstico e terapêuticas próprias” e esclarece que “para efeitos de aplicação da presente lei são reconhecidas como terapêuticas não convencionais as praticadas pela acupunctura, homeopatia, osteopatia, naturopatia, fitoterapia e quiropraxia”.

Apesar de terem legislação própria, estas técnicas não têm regulamentação que lhes permita aceder ao Sistema Nacional de Saúde (SNS), questão que se tem verdadeiramente imposto neste último ano no universo da saúde.

A 25 de janeiro de 2019, o Jornal de Notícias noticiou a assinatura de uma declaração conjunta entre a Ordem dos Médicos portuguesa e a congénere espanhola, Conselho Geral de Colégios Oficiais de Médicos, “em que rejeitam as pseudoterapias e as pseudociências e exigem que estas sejam retiradas dos serviços de saúde e dos consultórios médicos”.

O Presidente da República português, Marcelo Rebelo de Sousa, vetou a 31 de janeiro de 2019 o diploma do Governo que reconhecia interesse público à Escola Superior de Terapêuticas Não Convencionais, argumentando que “as Ordens Profissionais competentes não aprovam o ensino de terapêuticas não convencionais” e por “não haver validade cientificamente comprovada”. Na nota publicada no website da Presidência, foram ainda sublinhados os “recuos nesta matéria em países onde o seu ensino tinha sido liberalizado”, e lembrado que em Portugal “apenas foram autorizados cursos públicos deste tipo em dois Politécnicos, mas a título experimental e temporário, tendo sido recusados a outras universidades privadas” e, por conseguinte, “na ausência de garantias de futuro reconhecimento profissional [...] neste momento, não há condições [para a aprovação deste diploma]”.

A 29 de março de 2019 foi noticiado pelo Jornal Observador o manifesto “Por cuidados de saúde de base científica”, assinado por cerca de 700 pessoas, enviado a 26 de março do mesmo ano “a todas as forças políticas com representação na Assembleia da República e a três comissões parlamentares, juntamente com um pedido de audiência”, de acordo com a Comcept (Comunidade Cética Portuguesa), promotora do manifesto. Além de procurar destacar o “desperdício de recursos humanos e materiais”, alerta para “danos diretos, objetivos e mensuráveis, ou indiretos” das terapias não complementares, situação de particular alarme se forem integradas no SNS, principalmente pela falta de evidência científica. O manifesto pede, assim, que seja revogada a legislação própria a estas práticas. É afirmado que se “Portugal goza de níveis de saúde a par com os melhores do mundo”, isso se deve ao facto de as práticas médicas convencionais serem “cientificamente validados e em permanente evolução”, e que a legislação “não traz qualquer benefício concreto à saúde dos portugueses”, é “esbanjadora de recursos e, em última análise, deletéria para a saúde dos portugueses”.

Armando Brito de Sá, médico especialista em Medicina Geral e Familiar e membro da Comunidade Cética Portuguesa, primeiro subscritor do documento, em declarações ao Jornal Público, publicadas a 26 de março de 2019, defende que a intenção “não é, de todo, proibir estas práticas”. “Regulamentá-las, sim, mas fora do âmbito da saúde e não como disciplinas com igualdade científica, como se pretende fazer atualmente em termos de cursos superior. Que sejam remetidas para o seu verdadeiro lugar, o bem-estar, o lazer, e não como intervenções terapêuticas, de tratamento”.

Este tema já deu mote ao programa de debate “Prós e Contras” do dia 1 de abril de 2019 da RTP1, contrapondo médicos, investigadores e praticantes destas técnicas complementares, do qual se ressalva que a verdade científica deve prevalecer sempre, e a maior validade científica só é garantida por ensaios randomizados controlados revistos por pares, que não são efetuados pelos praticantes das “terapêuticas não convencionais”. Também no programa “Olhe que não” da Rádio TSF, de 13 de fevereiro de 2019, que colocou em debate o Bastonário da Ordem dos Médicos, Miguel Guimarães, e o naturopata João Beles, foi trazido a público o facto de os produtos aconselhados por estas “terapêuticas não convencionais” estarem mal regulamentados, tendo um caminho alternativo para chegarem ao mercado, já que não seguem as mesmas regras dos ensaios clínicos, não tendo que passar por um longo e complexo percurso, à semelhança dos fármacos utilizados na medicina convencional.

É impreterivelmente importante a consciência de que são as forças políticas, por meio dos Deputados na Assembleia da República, que fazem ou não avançar as políticas em saúde. Que os saibamos sempre escolher. 

Sara Meirinhos, 5º ano

Errar é Médico

Dificilmente se podia ter escolhido um título mais problemático. Se “errar é humano” e se “um médico é deus, e não humano” (como muitos médicos gostam de ser olhados), então poderíamos talvez deduzir que “errar não é médico”. Ora tal é, se me perdoarem a redundância, um verdadeiro erro. O nosso primeiro defeito está em assumirmos que os médicos nunca se enganam. Quanto mais tempo passo no hospital, mais sou relembrada das falhas que são inerentes aos atos médicos.

Em Portugal, os médicos raramente falam sobre os erros – pelo menos, chega muito pouco aos mais novos, nomeadamente aos estudantes de medicina. Não só é um tema quase tabu, como também a nossa formação médica não inclui geralmente aulas sobre o que é o erro médico e como lhe podemos fazer face – muito provavelmente, porque nem sequer sabemos abordar este assunto. Os médicos portugueses têm o hábito de evitar falar sobre os erros dos outros, por medo de que um dia eles próprios venham a ser criticados.

Portugal encontra-se, pois, manifestamente atrasado em relação a outros países que, por anos de experiência a tentarem combater erros no diagnóstico e no tratamento de doentes, chegaram a conclusões bem estabelecidas sobre o porquê das falhas dos médicos e como as combater.

Muitos já terão ouvido falar acerca da analogia entre a medicina (em especial, os procedimentos cirúrgicos) e a aviação. Esta última foi sofrendo uma marcada evolução ao longo das décadas, culminando numa segurança quase irrepreensível dos seus passageiros. Numa cirurgia, existe um cirurgião principal e o seu assistente (havendo ainda a enfermeira-cirurgiã e podendo haver mais cirurgiões assistentes). Num voo, temos um piloto e o seu copiloto, bem como a restante equipa de bordo. Há o descolar (indução da anestesia) e o aterrar (retirada da sedação). Existe um controlo prévio dos passageiros antes de poderem entrar no avião, bem como existe uma decisão médica prévia sobre se um determinado doente é candidato a cirurgia ou não. Poderia enumerar muitos mais paralelismos, mas o importante é o que podemos retirar disto – nomeadamente, as lições que a aviação nos pode dar de modo a evitarmos o erro médico:

1 – Torre de controlo – todos os médicos devem ter a sua atividade supervisionada. A “torre de controlo” deve ser um médico com (boa!) experiência e que saiba igualmente ensinar. Durante um estágio no estrangeiro, aprendi que certas instituições efetuam gravações de cirurgias (nomeadamente as laparoscópicas e robóticas) que depois são revistas por um ou mais cirurgiões peritos na área em questão. Tal permite registar possíveis erros e perceber melhor porque ocorreram; as gravações vídeo permitem também o seu uso posterior em sessões de formação para cirurgiões, de modo a que estes últimos estejam alertados para tais possibilidades.

2 – Simulação – é obrigatório que os pilotos, antes de começarem a pilotar aviões reais, pratiquem um número mínimo de horas em simuladores de voo. Também os médicos deveriam poder treinar virtualmente qualquer ato médico ou cirúrgico num modelo (em computador, manequim ou cadáver) antes de passarem para um doente. Como o leitor saberá, tal dificilmente corresponde à realidade em Portugal.

3 – Checklists – antes de descolar, estarão todos os motores operacionais? Haverá algum problema nos controlos do avião? A quantidade de gasolina será suficiente para a viagem? Os médicos têm também a obrigação de verificar que “tudo está a postos” antes de iniciarem uma intervenção. Existem já checklists preparadas por peritos internacionais, como a WHO Surgical Safety Checklist, que reúne vários pontos cruciais a ter em conta numa cirurgia, tais como a certificação da identidade do doente, marcação do sítio correto a operar, existência de alergias por parte do doente, entre outros.

O caso mais recente de erro médico que fez escorrer muita tinta jornalística foi precisamente o de um obstetra que tinha simplesmente “degenerado” como médico (assumindo que os erros que cometia não vinham já desde o início da sua carreira). Este caso não é uma novidade, e o fenómeno de médicos que a certo ponto da carreira começam a falhar sistematicamente, por motivos de deterioração de saúde mental ou outros, é já conhecido noutros países. Se houvesse uma torre de controlo, imparcial e abrangente, provavelmente ter-se-ia evitado estes e outros tantos erros.

Podíamos falar aqui de mil e um exemplos de erros cometidos por médicos. É importante conhecermos estas histórias para não as repetirmos nós próprios, mas, infelizmente, o que é passado já nunca se poderá alterar. Está bem estabelecido que os sistemas que tentavam condenar o autor do erro, e não o erro em si, falharam tremendamente na sua missão de diminuir a ocorrência de falhas. Por mais que queiramos apontar o dedo a alguém, o mais importante é falar sobre o que correu mal. Em países anglo-saxónicos, atos médicos e cirúrgicos que tiveram um desfecho negativo são discutidos em reuniões à porta fechada entre os médicos de um determinado serviço ou hospital (morbidity and mortality conferences). Tal também não é uma prática corrente em Portugal, infelizmente.

Em jeito de conclusão, peguei nalgumas máximas da vida e tentei adaptá-las a mensagens que considero fulcrais para qualquer clínico em geral:

1 – Sê o médico que gostarias que alguém fosse para ti

·     Olha-te ao espelho e pergunta-te a ti mesmo: “se viesse a ser tratado por alguém que soubesse tanto como eu, confiaria nessa pessoa?” Se a resposta for negativa, é imperativo que cada um reconheça a necessidade de aprender para poder inverter essa situação.

2 – A tua licença de médico acaba onde começa a dos outros

·   Aproveita para ensinar. Poderás não trabalhar para sempre, mas os teus ensinamentos podem. Ser médico é também ser professor.

3 – Dreno mole em fígado duro, tanto bate até que fura

·      Sim, um dia vais errar, por melhor médica(o) que sejas. Só não errou quem nunca fez nada. Embora não seja completamente evitável, podemos diminuir tanto a frequência como a gravidade do erro médico. Assim, esperemos que em vez de acertar no fígado, um dreno torácico fique apenas ligeiramente mal colocado, e que tal seja prontamente corrigido assim que o erro for detetado…

4 – Quem te avisa, teu doente é

·      Se uma doente afirma que tem um nódulo mamário e o médico responde “Não tem nada!”, atrasando o diagnóstico de cancro de mama por vários meses (história verídica), o mesmo não pode voltar a acontecer no futuro com outras doentes.

5 – Ignorância é infelicidade

·     Já ouviram dizer que a ignorância significa felicidade? No caso dos médicos, é uma total calamidade. Somos todos perfeitos? Mais uma vez não, mas há sempre coisas básicas que devemos saber: se, por exemplo, achas que não há problema em prescrever enalapril a uma grávida, talvez seja altura de atualizares os teus conhecimentos!

6 – O erro não morreu solteiro

·   Importa salientar que, muitas vezes, não foi um único médico quem levou ao desfecho negativo; foi também, por falta de atuação dos restantes médicos que deixaram que o erro permanecesse ou, até, se repetisse. Não é só o erro que pode resultar de um “trabalho” coletivo, mas também a própria prevenção deste pode ser feita em equipa. Por exemplo, um médico pode vir a prescrever uma medicação errada para um determinado doente; se outro médico ou profissional de saúde se aperceber desta falha e a corrigir antes da administração do fármaco, teremos evitado potenciais problemas para o doente.

7 – A justiça é cega e a medicina é muda

·    Os médicos tendem a olhar para o lado e calar-se sempre que um colega “faz asneira”. Novamente, o autor do erro, apesar de em casos muito graves dever ser punido, é quem menos nos interessa. Falar de um erro não significa envio para a prisão; contudo, pela comunidade médica temer demasiado as represálias, acaba por não querer falar dos erros em concreto – esquecemo-nos, pois, que os erros de uns são as lições de todos.

8 – Quem tem medo, compra um livro

·      O medo, em dose adequada, pode ser um bom medicamento contra o erro médico. O excesso de confiança poderá levar aos maiores erros da carreira de um médico. Importa, pois, manter a dose certa de medo, a correr em contínuo como um soro endovenoso…

Uma discussão sobre o erro em medicina necessitaria de um livro inteiro para que fosse minimamente cabal. Contudo, os estudantes de medicina portugueses têm hoje ao seu alcance palestras onde este assunto pode ser abordado, o que é ainda mais importante dada a possibilidade de o fazerem de um modo interativo. Nos dias 16 e 17 de novembro de 2019, decorrerá a 6ª edição do Congresso Nacional de Estudantes de Medicina (CNEM), em Lisboa, que trará este tema para uma Sessão Paralela, juntamente com tantos outros. Discutir o erro será, pois, a escolha mais acertada.

Eduarda Sá-Marta, 6º ano